경계선성격장애(Borderline Personality Disorder)
DSM-Ⅲ-R 진단준거
자기상, 대인관계, 무드 등이 전반적으로 불안정하다. 성인기 초기에 시작되어 현재까지 지속되는 패턴으로, 다음 증상중 적어도 5개를 보일 때 경계선 성격장애로 진단할 수 있다.
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1. 불안정하고 격렬한 대인관계 - 과잉 이상화 (overidealization) 와 평가절하(deval!!uation)의 양극단 2. 적어도 두 가지 이상의 자신을 해치는 행위에 대한 충동성 ( 낭비, SEX, 약물남용,절도, 난폭운전, 과식 등 ) 3. 정서적 불안정 - (정상기분에서 우울로의 급격한 변화, 과민성, 불안) 대개 몇 시간, 드물게는 몇 일 이상 지속되기도 한다. 4. 부적절하게 격렬한 분노나 분노에 대한 통제력 부족(빈번한 짜증, 끊임없는 분노 등 ) 5. 자해행위 - 자살하겠다는 위협, 제스처, 행동 혹은 자기-절단 행위 6. 현저하고 지속적인 정체감 혼란 - 자기상, sexual orientation, 장기목표나 직업선택, 원하는 친구type, 최선의 가치들 중 최소한 2개의 불확실성 7. 만성적인 공허와 권태감 8. 현실적으로 또는 상상으로 자포자기하려는 필사적인 노력 |
* 관련증상 : 정신분열형, 히스테리성, 자기도취성, 반사회성 성격장애와 같은 다른 성격장애의 증상을 동반한다. 많은 경우에 하나 이상의 진단이 가능하나, 흔히 사회에 대한 반감, 비관적 견해를 갖는 수가 많고, 염세주의자처럼 보이기도 한다. 의존성과 자기확신의 사이에서 방황하고, 감정의 기복이 심하다. 극심한 스트레스 하에서는 일시적으로 정신병 증상이 나타나긴 하지만 진단하기에는 심각성과 지속시간이 미약하다.
* 취약점 : 사회생활을 유지하고 직업에 충실하는데 지장이 있다.
* 합병증 : 단기반응성 정신병, 주요우울증, 약물남용
* 성비율 : 여자가 더 많다.
* 발생빈도: 흔히 발견된다.
* 다른 진단 : - Identity Disorder(정체감 장애) : 그러나, 전반적인 혼란이 지속되며, 발달단계와 무관한 성격장애 준거일 때 경계선 성격장애를 우선적으로 진단한다.
- Cyclothymia (순환성장애) : 정서적 불안정. 그러나, 경계선 성격장애에는 경조(Hypomanic)상태와 Mood Disorder 가 공존하지 않는다.
Case No.9 Borderline Personality Disorder
이름 : Alice Siegel 성별 : 여
나이 : 22세 (미혼) 학력 : 대학 재학중
의뢰사유 : 칼로 자신의 몸을 찌르는 자해행위
입원 중 행동관찰 :
* 입원면접 당시 - 자해 사실을 강하게 부인하며 화를 내다 갑자기 중간고사를 못 봐서 퇴학당하리라는 걱정을 하며 눈물을 흘림.
- 면접 의사에게 개인적인 질문을 함.
* 입원수속 - 소지품검사에 욕설과 폭언으로 거세게 항의 - 72시간 내에 퇴원하겠다는 ‘3일 경고’를 의사에게 제출 ⇒ 담당의사의 위협에 이틀 후 취소함.
: 충동적이고 예측불허의 격렬한 분노를 표현하는 것은 수년간 계속된 Alice의 특징이다. 이후의 후회와 죄책감에도 불구하고, Alice는 분노를 조절할 수 없는 것처럼 보였다.
* 입원 2주 - 우울하다는 푸념은 하지만, 잘 지냄.
- 다른 환자에 비해 옷차림도 단정한 편이고, 마치 병원 의료진처럼 행동.
- 자해 시도를 안하겠다는 내용의 계약서 작성.
- 몇몇 의료진에게 1:1로 접근해서, 규칙을 어겼을 때 이용함.
* 입원 3주 - 더이상 심각한 증상 없어, 퇴원이 논의되기 시작할 때 두 가지 사건 발생
1. 병원 내에서 불법 약물을 사용했다고 의사에게 털어놓음.
2. 자해 - 깡통으로 손목을 그음.
- 두 가지 사건으로 퇴원여부에 대한 치료진의 의견이 분열됨.
(퇴원을 거부하는 꾀병으로 이해하거나 여전히 남아있는 심각한 증상으로 이해하는 두 의견)
SOCIAL HISTORY
* 교외의 중산층 가정에서 2녀 중 맏딸로 출생
* 2세 - 여동생 Jane 출생
* 6세 - 부모 이혼. 엄마가 양육권을 가짐. 아빠는 곧 재혼하고, 재정상의 문제 심각.
* 7세 - 엄마가 식당 종업원으로 일하기 시작. : 곧 Alice가 가사일과 동생을 돌보는 일 떠맡음. 그러나, 집이나 학교에서 모범적이었고 아빠가 없다는 것 외에는 불만이 없었다.
* 13세 - 엄마의 재혼. 양부 Arthur Siegel과 그의 16세 아들 Michael (4년전 부모가 이혼한 후 엄마와 살고 있지만, 엄마가 아버지 집에 자주 보냄) 이 들어오는 것에 대해 Alice는 거부적이었고 분개함. (이유 : 친부모의 재결합을 원함 / 엄마가 자신의 성을 바꾼 것 / 가정을 돌보는 책임 상실)
- 행동, 정서적 문제 시작됨. (7학년)
: 성적 급격히 하락. 알코올과 약물을 하는 또래와 어울리며 상습복용자가 됨
* 8학년 말 - 저조한 성적과 결석 때문에 심리학자에게 평가 의뢰됨.
꠆ꠏ WISC-R : IQ 130
ꠌꠏ 투사검사 (RORSCHACH,TAT) : 문제의 원인으로 보이는 분노 반영됨. 기괴하고 혼란된 반응으로 심각성 보임.
- 가족치료 권고됨.
* 몇달 후- 가족치료 : 참여 거부한 양부를 제외한 가족치료에서 가족력과 현실적인 교육이 다루어짐.
* 3개월 후 - 가족치료 종료 : Alice에게 치료의지가 없었기 때문에 저조한 효과.
- 보다 심각한 문제 언급 안됨. : 엄마의 재혼 이후, 이복오빠 Michael에게 성적 학대와 협박을 받아왔으며, 부모가 이혼한 15세까지 계속되었고 우울증과 죄책감에 시달림.
* 고등학교 진학 - 이전의 또래와 계속 어울리며, 약물과 환각상태 경험 & 가학피학성 변태적 성행위로 발전.
* 16세 - 친구가 훔친 차를 타고 돌아다니다 경찰에 잡힘.
- 판사가 제시한, 차량절도 종범과 불법약물 소지로 기소되거나 정신과 입원치료를 받는 것중 마지못해 후자를 선택.
* 첫 번째 입원
① 격렬한 정서적 경험 - 분노폭발, 공허감, 우울 반복.
② 우울증 증세 (식욕,불면증) 로 항우울 치료 ⇒ 효과 없음.
③ 다른 남자환자와 함께 지내며, 그를 이상화하며 결혼하는 상상을 함
⇒ 그가 퇴원후, 관계를 끊자 부엌칼로 자해하고, 자살하겠다는 위협을 시작. ⇒ 항정신병치료⇒ 효과 없음
④ 개인심리치료 (퇴원 후에도 지속)
- 안정된 성인과의 신뢰로운 관계 형성
- 생의 초기에 시작된 심리 내적인 갈등 work through. : 중요한 사람으로부터 버림받는 것에 대한 두려움 ⇒ 독립적, 성숙한 행동에 대해서도 안전하다는 경험.
* 이후로, 위기 때마다 입원
- 약물남용, 혼음, 우울, 권태감, 강한 분노, 자살위협, 비실재감, 자기절단 등의 증상 계속되고, 실연이나 비난 등의 스트레스 상황에서 더 촉진되는 경향.
- Alice의 진단명 : 단기반응성 정신정신병, 주요 우울증, 불규칙한 불안장애,정서적 특징과 혼합된 적응장애, 약물남용 장애, 혼합된 성격장애, 경계선 성격 장애 등.
- 치료자를 바꾸고 싶다는 Alice의 요구를 받아들여, Dr.Swenson의 개인행동 심리치료 시작됨. ( 19세 ~ 22세 ) : 상태 호전 . 그러나, 집으로 돌아가 개인적인 갈등에 부딪히면 악화되어 재입원 거듭함.
* 22세 - 대학 진학.
- 남자친구와 싸우고 헤어진 후, 자해. ⇒ 입원 : 처음에 기술된 의뢰 상황임.
CONCEPTUALIZATION AND TREATMENT
* Alice에게서 확인된 4가지 문제 영역 각각에 대한 명확한 중재가 설계되었다.
1. 방향이나 목표의 결핍 - 장래의 교육,직업훈련을 위해 졸업자격학위시험 준비 ⇒ 4 개월만에 합격 ⇒ 자존감 고양의 효과
2. 우울감 - 인지 치료적 접근 (사람의 사고가 기분에 영향을 줄 수 있다는 가정)
① 하루 3회 기분,생각,상황예견을 기록⇒ 스스로의 예견이 슬픔,우울을 가져온다는 것을 알게 한다.
② 일어날 상황에 대한 3가지 대본쓰기
: 최악의 경우/최상의 경우/발생 가능성 높은 경우 ⇒ 부정적인 생각을 통제 ⇒ 경험에 근거한 실제적인 방법으로 대치하는데 도움.
③ 인지치료 사용의 예 : 오래 지속하지 못하는 시간제 일 ( 직장에서의 작은 trouble 에도 해고당하리라고 짐작하고 미리 그만둠 : 거부당하리라는 두려움)의 상황에 대한 3가지 대본
ꡔ 최악의 경우ꡕ 나는 일을 그만둘 것이고 아무도 나를 좋아하지 않을 것이다. 내가 일을 어떻게 하는지 아무도 봐주지 않을 것이고, 그들은 아마도 내가 거기에 새로 왔기 때문에 나를 웃음거리로 여길 것이다. 나는 아마도 하루만에 그만둘 것이다.
ꡔ 최상의 경우ꡕ 그 일은 내가 잘 해낼 수 있는 일 일 것이다. 내가 항상 원했던 종류의 일일 것이고, 나는 빨리 숙달될 것이고, 돈도 많이 벌 것이다. 직장의 모두가 나를 좋아할 것이다.
ꡔ 가장 큰 가능성 ꡕ 나는 새로운 일을 시작하지만, 다른 사람들도 모두 일을 새로 시작하는 시기는 아니다. 어떤 사람은 나를 좋아할 지도 모른다, 그리고 어떤 사람은 그렇지 않을 수도 있다. - 그렇지만, 모든 사람에게는 각자의 방법이 있다. 몇 가지 갈등은 불가피하다. 모든 사람들이 나를 좋아하지 않더라도 나는 여전히 내 일을 할 수 있다. 직장에서 안 좋은 날도 있지만 내가 그만둔다는 것을 의미하는 것은 아니다.
④ 특히, 그만두고 싶을 때, 가장 큰 가능성 대본을 매일 연습하도록 함
⇒ 반년동안 슈퍼마켓에서 시간제 일을 계속 해내게 되었다.
. 충동조절력 취약
① 약물남용 - 마약중독자 모임 (NA) 참여 권유 - 시간지연 기법 : 최소한 15분 동안 약물사용을 자제하고 대안활동(NA 멤버에게 전화하고 도움 요청)을 한다.
② 자기-절단 - (유사방법 적용) 병원 응급실로 가거나 Dr.Swenson에게 전화하기
③ 분노 - 분노를 지나치게 격렬할 때만 해로운 보다 긍정적인 정서로 보도록 함
- 시간지연 기법 : 기다리는 동안, 분노의 강도가 떨어지고, 다른 상황처리방법을 모색하고, 더 적절하게 분노를 표현하는데 도움.
* 상태가 호전되어 퇴원한 후에도, 갈등상황에서 계속되는 자해 때문에 재입원 반복.
* 치료진은 Alice에게 지속적으로 좋은 영향을 줄만한 치료방법은 아무것도 없다고 보았다. 왜냐하면, 그녀는 불확실한 미래에 대한 독립적인 확신이 없고, 병원을 떠나면 악화되리라는 두려움도 가지고 있었기 때문이다. 그녀가 심각하게 혼란 되어 있다는 것을 스스로 인정하도록 납득시키는 것은 매우 어려운 일이며, 또 받아들이더라도 Alice의 예후는 계속 주시될 필요가 있다.
DISCUSSION
* 경계선 (Borderline) 의 개념과 논란
- 정신분열증과 신경증 사이의 경계선이라는 의미지만 최근 지지 받지 못하며, 불안정 성격 장애로 대체될 것이 논의되고 있다.
* 경계선 성격 장애의 진단
- 정동장애나 정신분열형,히스테리,나르시스,반사회 성격장애 등의 다양한 성격장애와 중복된다.
- 청소년기에 시작되며 여자에게 더 빈번하다.
- 지표사례 (index case) 의 일급친척 사이에서 발생률이 높다.
- 예후가 좋지 않고, 더 연구되어야 할 부분이 많다.
* 치료
1. 행동주의 지향 치료 - 적절하게 적용되지만, 일부는 환자의 의존성을 조장해서 치료의 진전을 막는 부작용도 있다.
2. 치료의 Dilemma
- 구조적인 심리 내적인 변화를 목표로 할 것인가, 아니면 환경에의 적절한 적응에 도움을 주어야 하는가에 대한 문제가 해결되지 않은 채 지속되고 있다.
* 치료의 예후
- 많은 시간이 걸리고 다소 부정적이지만, 입원환자의 자해 발생률은 비입원의 경우 보다 더 적다.
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