[스크랩] 불안장애란 무엇인가?

 

 

 

불안장애란 무엇인가? 

 

Ⅰ. 서론 - 불안에 대한 이해

인간은 누구나 불안을 경험한다. 문제는 불안정도의 차이일 뿐이다.

불안은 임박한 위험에 대한 두려움을 말하는 것이다.두려운 감정은 마음속으로부터 일어나는 것으로 무의식에로 억압된, 의식 세계에서는 용납하기 곤란한 것이 닥쳐오는 위험을 알리는 신호인 것이다.따라서 뚜렷한 대상이 있어서 그것을 두려워하는 두려움과는 다르다. 환자는 불안의 근원이 무엇인지, 또 어디 있는지를 알지 못한다.

불안은 신경증으로 간주되며, 신경증이란 개념은 Freud가 환자를 대상으로 수행한 임상적 작업을 통해 확립되었다.정신분석의 이론에 의하면 모든 신경증적 조건들은 억압된 불안과 관련된 무의식적 문제를 반영한다고 가정하였다.

DSM-Ⅲ에서는 불안장애가 3가지로 분류된다.

  공포장애

  불안상태 - 공황장애, 범불안장애, 강박장애 ,

  후외상성스트레스장애

Ⅱ.불안장애의 종류 및 치료적 접근

1.공포증

1) 정의

환자가 원래의 무의식적인 두려움을 그 대상이나 생각 또는 상황에서 그것을 상징하는 다른 대상,생각,상황으로 옮김으로써 그의 불안을 방어하려는 부적응적 회피행동이다. 환자는 자기의 공포가 이치에 닿지 않고 부조리함을 알고 있으면서도 그 공포에 지배당한다.

2) 증상

① 전혀 해가 되지 않는 상황에서 갑자기 지속적이며,비현실적인 공황,두려움,염려,불안 등을 느낌.

② 자신의 두려움이 실제 느껴야 되는 정도를 넘어 지나치다는 것을 인지함.

③ 공포반응은 자동적이고 조절이 불가능하며 전체적으로 퍼져 있어 환자는 두려운 상황에 대한 생각에 사로잡혀 있음.

④ 호흡곤란,손발 떨림 및 그 공포상황에서 벗어나고자 하는 강한 욕구 등 극심한 두려움이 나타날 수 있는 모든 신체적인 반응들을 보임.

⑤ 공포를 느끼는 대상이나 상황을 피하며, 그렇게 하기 위해서 모든 노력을 시도함.

3)종류

공포반응이나 회피행동을 유발하는 대상에 따라 공포증을 분류한다.

① 광장공포증(Agoraphobia):가장 흔한 공포증의 하나로서 무슨 일이 생기면 빠져 가가기 어렵다고 생각되거나 도움을 구할 수 없다고 생각되는 공공장소에 혼자 있게 되는 것을 두려워하는 공포증⇒우울증,무력감,만성적인 긴장 및 강박증으로 발전

   예) 복잡한 길거리,시장,극장과 교회,엘리베이터 등을 피함.

   발병율) 공포증환자들 중에 60%에 해당하며 여자들이 많다.

           광장공포증은 대개 18세에서 35세 사이에 발병하는데 발병양상은 서서히 나타나거나 갑자기 발병하는 양상을 보인다.   

② 사회공포증(Social phobia):남들이 자신의 행동을 주시할 수 있는 상황에 대한 비현실적인 공포와 그러한 상황을 회피하는 행동.

대인공포증 환자들은 사람과 접해야 할 필요가 있을 때 미리 예기불안을 느끼므로 사람과 접촉하는 상황을 기피한다.  

예) 남들과 식사하고 대화하는 것,공공화장실을 사용하는 것을 기피함.

발병율) 사회공포증은 남자와 여자에서 같은 정도로 나타나며,일반적으로 사춘기 이후에 발병하는데,30세 이후에 발병하는 경우가 가장 많다.

③ 단순공포증:단순공포증은 일반적으로 한가지 특정대상에 대한 공포증을 의미한다.

예) 높은 곳,천둥,어둠,여행,밀폐된 공간,운전하기,전염병,흐르는 물에 대한 공포

발병율) 단순공포증은 대부분 소아기에 발병하며,나이가 들면서 서서히 사라진다.

조사에 의하면 단순공포증의 발현빈도는 남성은 4%,여성은 9%로서 여성에서 더 흔히 나타난다.

4) 원인

① 생물학적 요인:공포장애의 유전적인 소인을 시사하는 것으로 뇌 화학 전달물질,가계력,유산염등의 특정화학물질투여에 대한 반응 등 생물학적 원인을 찾는다.

② 정신생리학적 원인:어린 시절의 불안과 갈등이 공포증을 유발하는 요인이 될 수 있다는 것이다.한 예로 광장공포증환자의 40%이상이 어린 시절의 심한 이별불안을 상기하고 있다는 것이다.

③ 정신적 외상:어린 시절 정신적 외상이 된 경험이 커서 특정의 공포로 변형되어 나타나는 경우가 있다.예를 들면 어린 시절 개에 대한 무서운 경험이 커서도 개를 피하게 되는 경우이다.

④ 비합리적 믿음:잘못된 사고형이 불안장애를 지속시키는 요인이라고 본다.공포증 환자들 중에는 상황을 부정적으로 과대평가하는 반면에 자신의 극복 능력은 과소평가하는 파국적 사고형을 갖고 있는 경우가 많다.

5) 치료

① 정신분석

Freud에 의하면 공포증은 억압된 이드(id)충동에 의해 유발된 불안에 대한 방어이다. 이 불안은 환자 스스로 두려워하는 이드의 충동으로부터 그것과 어떤 상징적 연관이 있는 대상이나 상황으로 치환된다.공포증은 실제의 문제,즉 억압된 아동기의 갈등에 직면하는 것을 회피하기 위한 자아(ego)의 처리방법이다.

⇒치료접근)* 자유연상-환자가 말하는 것 중 공포증의 억압된 원천을 알려 주는 단서를 찾고자 함.예)성적인 갈등,다른 사람에 대한 일반화된 불안

* 교정적인 정서경험(corrective emotional experience)-환자가 절망적으로 두려워하는 것을 직면토록 함.

② 행동요법

행동주의 관점에서 공포증에 대한 주된 가정을 그것은 학습된 것이라는 것이다.

* 회피조건형성-무해한 대상이나 상황을 본질적으로 고통스러운 사건과 짝지어 공포를 학습한다.

* 조작적 조건형성 - 공포반응에 뒤따르는 긍정적 결과에 의해서 공포반응을 학습한다.

* 모방학습 - 다른 사람들의 공포와 회피행동을 모방한다.

* 인지작용 - 덜 위협적인 것으로 지각될 수 있는 사회적 실수를 큰 재난으로 만드는 것. 그러나, 이러한 학습경험을 가졌던 사람들이라고 해서 모두가 공포증에 걸리는 것은 아니다.자율신경계통의 불안정성이라는 생리학적 소질 때문에 특정한 사람들이 공포증을 획득하는 경향성을 많이 갖게 되었을 것이다.⇒ 치료접근)

* 체계적둔감법-공포증환자는 깊은 이완상태 속에서 무서운 장면들을 덜 무서운 것부터 차례로 직면하는 방법

* 홍수법(flooding) - 환자가 공포를 느끼는 대상이나 상황에 단번에 직접적으로 환자를 노출시키는 것이다.환자는 이렇게 노출된 채로 불안이 줄어들 때까지 치료자와 함께 직면한다. 이 경우 일반적으로 노출시간은 두 시간 정도 소모된다.

* 조작적 조형행동(operant shaping) - 공포증의 저변에 깔려 있다고 가정되는 공포를 무시하고 그 대신 공포대상에 대한 외양적 회피행동과 그 행동에 대치되어야 할 접근행동에 주목한다.접근행동을 연속적 접근의 원리에 따라서 조형(shape)시킨다.공포대사에 대해 실제로 접근하는 것은 단계적으로 서서히 이루어지며,내담자는 공포대상에 조금이라도 가까이 접근하면 보상을 받는다.   

③ 인지요법

Ellis는 공포증이 비합리적인 믿음에 의해서 유지되어진다고 보았다.

⇒ 치료적 접근)비합리적인 믿음을 知的 논의를 통해서 수정하려는 방식

④ 약물요법

특정한 주변상황의 개개인의 반응은 자율신경계통의 흥분수준에 따라 다르다.

자율신경계통의 공포 및 공포행동에 관련되어 있기 때문에 자율신경계의 변동성이 상당히 중요하다. 자율신경계의 변동성이 어느 정도는 유전에 의해서 결정된다는 이유가 있기 때문에 유전은 공포증의 발달에서 중요한 역할을 보이고 있다. 그러나 유전적인 요인이 불안장애에 관련된 여부에 대해 직접적인 조사한 연구는 없다.

⇒ 치료접근)Valium,Librium과 같은 向정신약물이 공포증환자에게 사용된다. 진정제에 의해서 진정된 환자들이 약물을 끊으면 두려운 감정이 되살아나고 약물에 의존하게 된다.

2. 공황장애(Panic disorder)

1) 정의

오랫동안의 긴장을 바탕으로 하고 있으며, 급작스럽게 절정에 이르러 공포,극심한 불안정,의심, 그리고 투사와 자아의 붕괴의 경향으로 특징 지워진다.이 때의 투사로 환각이나 망상이 생길 수 있을 정도로 자아의 붕괴가 있을 수도 있다.

무서운 공포증상과 불안증상이 갑자기 밀려오는 형상을 공황발작(Panic attack)라고 한다.

발병율) 공황장애는 모든 연령층에서 나타날 수 있지만 50%이상이 20대에서 발병

2)증상진단기준(DSM-Ⅲ)

공황발작이 있을 때 다음 13가지 증상 중에서 적어도 4가지 이상의 증상이 동시에 나타났던 경우가 한번이라도 있는 경우를 공황장애라고 진단한다.

① 호흡이 가빠지거나 숨이 막히는 듯한 느낌

② 어집럽고 휘청휘청하는 혹은 졸도할 것 같은 느낌

③ 맥박이 빨라지거나 심장이 마구 뜀                   ④ 손발 혹은 몸이 떨림

⑤ 땀이 남                                            ⑥ 질식할 것 같은 느낌

⑦ 메슥거림 혹은 속이 불편함

⑧ 비현실감(딴 세상에 온 듯한 느낌,혹은 자신이 달라진 듯한 느낌)

⑨ 손발이 저릿저릿하거나 마비되는 느낌         ⑩ 화끈거리는 느낌이나 오한

⑪ 가슴부위의 통증 혹은 불쾌감                 ⑫ 죽음에 대한 공포

⑬ 미쳐버리거나 자제력을 잃어버리게 될 것 같은 공포

3)공황장애의 진행경과 7단계

① 증상발현단계 - 별다른 이유없이 갑자기 심장이 뛴다든지,온 몸에 힘이 빠지고 쓰러질 것 같은 느낌,질식할 것 같은 느낌 등의 증상이 나타남. 전체인구의 10-20%정도가 이년에 적어도 한 차례 이상 이런 상태를 겪는다고 한다.

② 공황단계 - 가벼운 증상이 간헐적으로 나타나다가 어느 날 갑자기 심한 공황발작으로 일어남.“이대로 있다가는 무슨 일이 벌어질지도 모른다. 어떻게 해서든 이 상태에서 벗어나야하고 누군가로부터 도움을 받아야 한다.”

③ 건강염려단계 - 병원을 찾아가 검사를 하게 되고 아무이상이 발견되지 않는 상황에서 여러 병원을 찾아다니며 컴퓨터촬영,내시경,심전도,뇌파검사 등 특수검사를 하기도 한다.그래도 여전히 아무 이상이 발견되지 않고 증상은 거듭된다.

이제까지 해 오던 일상적인 일이며 생활은 모두 뒷전으로 밀려나고 오로지 병에 대한 생각에만 골몰하는 것이다.

④ 제한적 공포증 단계 - 공황발작이 일어날 가능성이 큰 장소나 상황을 회피하게 되고 공포증이 나타남.공황발작의 정도가 심했다거나 자주 일어났다면 공포증은 더욱 빨리, 광범위하게 나타나게되고 과거에 공황발작을 경험했던 장소를 일차적으로 두려워하게 된다.

⑤ 사회공포증단계 : 시간이 지나면서 공황발작과 불안발작은 여러 장소, 여러 상황에서 거듭 일어나게 되고 환자는 점점 더 설 곳이 없어진다. 환자는 안전지대에 머물려하기 때문에 여러 사람과 어울려 회식을 하거나 사람들 앞에서 얘기하기, 그밖의 일상적인 사회활동들을 포기할 수밖에 없는 상태됨.

⑥ 광장공포증단계 : 광장공포증은 살아가면서 겪을 수밖에 없는 거의 모든 일상생활과 거의 모든 장소에 대한 광범위한 공포증을 갖게 된다. 혼자서는 집밖 출입을 못하게 되고,집에서도 혼자 있기가 어렵다.

⑦ 우울증 단계 : 전체환자의 약 30%정도와 광장공포증이 생긴 환자의 약 절반정도가 심한 우울증에 빠지게 된다.희망이 없고 자신에 대한 무력감과 불안과 우울 속에서 자살을 기도하는 확률이 높아진다.

4)원인

공황장애는 유전적인 요인,환경적,정신적 요인 등 여러 가지 복합적인 원인에 의해 발병되나 그 중에서도 생리학적 원인에 많은 비중을 두고 있다.

① 승모판 탈출症 증후군 - 심장박동의 증가

② β-아드레날린性 신경계통에서의 과잉활동

③ 뇌의 연수에 있는 청반핵의 이상적 작용-청반핵이 예민하여 져서 불안반응을 일으킴

5) 치료

공황발작이 처음 시작될 때 정확한 진단을 받고 치료를 시작하면 약물치료만으로도 쉽게 완치될 수 있다. 공황장애의 치료제로서 가장 먼저 사용된 약은 이미프라민(Imipramine)이며, 공황장애의 효과적인 치료제로 사용되고 있다.

약물치료과정에서 환자들이 병에 대해 잘못 믿고 있는 여러 가지 편견들을 바로 잡아주는 인지적 치료와 공포의 대상이 되는 장소나 상황에 불안감 없이 접근할 수 있도록 도와주는 행동치료 등이 병행될 때 효과적이다. 치료성공률은 최저 60%에서 최고 90%이상에 이르는 것으로 보고되고 있다.

3.일반화된 불안장애(범불안장애)

1) 정의

여러 가지 주변상황 속에서 만성적이고 지속적으로 불안해하는 증상. 불안으로 인한 괴로움이 너무나 확산적이기 때문에 “자유롭게 떠다니는 불안”이라고 지칭하기도 한다.

2) 증상

땀이 나고 심장이 두근거리는 등 신체적 증상이 나타나고 비판에 대해 극도로 민감하고 우유부단하며 때로는 경미한 우울증에 빠져 있어서 자신뿐 아니라 다른 사람들에도 상당한 시련이 되지만,통상 하루하루를 꾸려 나가기는 한다.

3) 원인

① 정신 분석적 관점 - 불안은 자아(ego)와 이드(id) 충동 들간의 무의식적 갈등에서 생긴다고 보았다. 이드의 충동들은 본래 性的이거나 攻擊的인 것으로서 밖으로 표현되려고 노력하지만, 자아는 이드가 표현되면 처벌이 뒤따를 것이라는 것을 무의식적으로 무서워하기 때문에 이드의 표출을 허락하지 않는다. 불안이 무의식적이기 때문에 환자는 그 원인을 모른 채 불안과 고통을 경험한다.

② 학습 이론적 관점 - 불안은 과거에 외부 자극에 대해 고전적으로 조건형성된 결과라고 간주하며,불안이 내부요인들 이라기 보다는 주변 환경에 연결되어 있다고 본다.

③ 인지 행동적 관점 - 불안은 환자가 통제할 수 없는 것과 무기력상태에서 일어난다고 본다. 실험연구에서 피험자가 다소 통제력을 발휘할 수 있었던 스트레스 상황이 전혀 통제할 수 없었던 상황보다 불안을 덜 유발시킴을 보여 주었다.

④ 인본주의적 관점 - 사람은 자신의 천성이 표현되지 못할 때 여러 가지 양상으로 불안하게 된다.인본주의 심리학자들은 신경증의 소유자들은 자기개념에 있어서 긍정적인 개념과 부정적인 개념사이의 상호 갈등적인 자기개념을 지니고 있으며,그들은 보통 자기실현보다는 이러한 갈등에 에너지를 소모하며 불안해한다고 보았다.

⑤ 유전학적인 관점 - 불안신경증 증세의 유전적 요인을 실험한 보고서에서 일란성쌍둥이가 이란성 쌍둥이보다 불안신경증을 가지고 있을 확률이 많다는 결과를 얻었다.그러나 Torhersen의 실험에서는 일란성 및 이란성 쌍둥이에게서 일반화된 불안장애의 발생률이 똑같음을 발견했다.

4) 치료

① 정신 분석적 치료 - 갈등의 원인이 되는 무의식적 이드충동에 직면하도록 함.

② 행동주의 치료 - 체계적둔감법

③ 인지치료 - 무기력 감을 극복할 수 있는 ‘자기유능(self-efficacy)'의 자신감훈련

④ 인본주의 치료 - 빈 의자 기법. 내담자가 순간순간의 감정과 지각경험을 자각하도록 함.

⑤ 약물치료 - 向정신성 약물투여,부작용으로 졸립고 우울해지는 것에서부터 신체적으로 중독 되고 특정한 신체기관이 손상되는 등의 문제가 있다.

4. 강박장애(obsessive-compulsive disorder)

1) 정의

① 강박신경증에서의 불안은 환자가 병적이라고 생각하고 있는 원하지 않는 생각의 지속과 특정한 ‘쓸 데 없는’행동을 하려는 반복되는 행동을 말한다.환자는 자신의 생각이나 言動이 이치에 닿지 않음을 알고 있는 경우가 많다.

② 강박관념이나 행동은 개인의 기본적 고통이자, 사회적 혹은 역할기능을 방해하는 요소들이다.

③ 강박장애는 다른 정신적 장애-정신분열증,심각한 우울증,신체정신장애-로 인해 나타나는 것은 아니다.

2)발병율

전체 인구 중에서 1-2%사이에서 발견되고 주로 초기 성인기에 시작된다.

임신,출산,가정불화,스트레스를 겪은 후에 나타나며,우울증 환자들은 강박장애 증상을 나타내기도 하며 강박장애 환자들에게서 우울증이 발견되는 경우가 있다.

3)증상

① 강박관념(obsession) : 비합리적이고 통제할 수 없다고 여겨지는 반복적 사고와 심상으로서 마음속에서 자주 떠오르는 것이다.극도의 의심과 우유부단한 행동을 나타낸다.

그것들은 자발적으로 생긴 경험들이 아니라, 무의식적이거나 불유쾌하게 경험된 것이다. 환자들은 반복되는 생각들을 무시하거나 억압하려고 하는 시도를 행한다.

예) 사랑하는 아이를 자기가 죽일 것 같은 환상,종교적으로 견딜 수 없는 생각 등.

② 강박행동(compulsion) : 儀式的(ritualistic) 행동을 몇 번이고 되풀이하여 반복하려는 억제할 수 없는 충동. 행동들은 그 자체가 목적성을 가지고 있지 않고 단순히 미래의 사건이나 상황에 예견되는 불안을 막으려는 것으로 반복되어진다.

강박행동의 초기에서는 강박충동에 저항하려고 한다. 그러나 점차적으로 행동의 무감각화를 인식하게 된다.비록 강박행동이 긴장을 감소시켜준다 하더라도 그로 인해 쾌감을 획득하는 것은 아니다.

예)특정대상을 회피하는 행동,숫자를 세는 행동,특정한 숫자를 중얼거림 등.

③ 강박반추(obsessive rumination) : 다른 모든 일들은 거의 다 잊어버리고 다만 어떤 생각에 강박적으로 집착되어 있는 상태

예) 우주의 기원에 대한 생각,왜 책상다리가 셋이 아니고 넷인가 등을 고민.

4)Akhter의 강박관념과 강박행동의 유형

*강박관념

① 강박적 의심 - 어떤 일을 끝내고 나서도 그 일이 깨끗이 마무리되지 않았다는 생각.

   예) “문을 내가 제대로 잠갔나?”

② 강박적 사고- 끊임없는 연쇄적으로 일어나는 사고로서 주로 미래의 사건에 초점을 둔 사고.          

   예) 아이가 태어난 뒤의 진로문제

③ 강박적 충동-사소한 변덕에서부터 남을 공격하는 행위에 이르기까지 어떤 활동을 수행하려는 강한 충동.

   예) 사랑하는 자녀를 교살하려는 심각한 충동

④ 강박적 공포 - 통제력을 상실하게 되는 것과 사회적 실수를 하지 않을까 하는 것에 대한 두려움.

   예) 대인공포증

⑤ 강박적 심상 - 최근에 보았거나 상상된 사건이 계속적으로 떠오르는 것.

   예)“화장실에 들어갈 때마다 자신의 아기가 변기 속에 휩쓸려 가는 것을 보았다.”

* 강박행동

① 복종적 강박행동 - 외견상으로 어떤 행동을 취하지 않을 수 없게 만드는 충동.

   청결행동, 확인행동이 대표적인 강박행동

   예) 세균으로 감염되는 것을 막기 위한 손씻는 버릇

② 통제적 강박행동 - 강박충동을 통제하기 위해 주의를 다른 곳으로 끄는 행동을 함.   

   예) 근친상간에 대한 충동을 느낀 소년이 열까지 반복적으로 큰 목소리로 셈으로써 충동에 의해 유발된 불안을 억제

5)강박행동과 유사한 장애와의 비교

① 강박장애와 강박성격장애의 차이점

강박성격장애는 특별한 의식적 행동이 포함되지 않으며,단지 인간이 갖는 성격적 스타일로도 언급되기도 한다. 강박적 성격을 가진 사람은 규칙,조직,세부적인 것,생산성에 더욱 몰두하고 다른 사람에게 긍정적인 감정을 표현하는 데 어색하다.

② 강박장애와 공포증과의 차이점

공포증환자는 강박장애에서 자주 일어나는 초월적이거나 마술적인 생각을 하지 않고 뚜렷한 강박행동을 가지지 않는다.

③ 강박장애와 망각적 믿음과의 차이점

* 강박관념의 환자는 그들의 생각에 관해 모호하다.

그들은 그들이 강박사고에 몰두할 때 근본적인 모순임을 지각한다.

* 또한 그들은 자꾸 일어나는 사고에 대해 투쟁하려고 한다.

강박관념의 환자는 종종 필사적으로 그들의 강박적 사고로부터 벗어나고자 저항한다.  그러나 망상적인 환자는 그렇지 않다.

④ 강박장애에 따르는 우울증

우울증은 강박행동에 연관되어 자주 합병증으로 나타난다.

때때로 강박 행동적 증상은 우울증후에 또는 그 반대로 나타난다.

우울증 증상의 경감이 곧 강박행동의 빈도를 감소시키는 것으로 나타나지는 않고,그 역도 마찬가지이다.

⑤ 반복적인 약물중독적 행위와 강박행동의 차이점

  * 중독증 적인 행동은 강박행동에서는 없는 쾌락을 찾는다.

  * 절도 등과 같은 범죄 행동과 연관된 불안은 사회적 제재에 더 부합된다.

  * 강박충동환자는 상황과 부적절한 불안을 경험한다.

6) 이론적 관점과 치료

① 정신 분석적 관점 - 강박관념과 강박행동은 성적 또는 공격적인 힘으로부터 비롯된다는 점에서 유사한 것으로 간주한다. 강박장애 환자는 항문기에 고착되어 있고, 관찰된 증상들은 이드와 방어기제간의 투쟁의 결과라고 보았다.

항문기에 고착된 사람들은 반동형성(reaction formation)에 의해서 더럽히려는 욕망에 저항하여 강박적으로 말쑥하고 깨끗한 상대를 고집하게 되는 경향이 있다.

또한 儀式的행위 그 자체가 속죄행위로서의 역할을 수행하여 비행에 대한 죄책감을 지워 줄 수도 있다.

⇒ 치료적 접근) 환자가 억압하고 있는 것을 풀어 주어서 그가 두려워하고 있는 특정한 충동이 충족되지 않을까 두려워하는 것을 직면시켜서 깨닫게 한다.끊임없이 떠오르는 사고와 불가항력적 행동 그 자체는 치료의 목표가 되지  않으며,궁극적인 치료초점은 무의식 속의 원인에 대해 통찰하는 것이다.

② 행동 주의적 관점 - 강박장애는 학습된 행동으로서 그 행동의 결과에 의해 강화된 것으로 간주한다. 강박행동의 결과는 불안감소이다. 강박적으로 확인하는 행위는 儀式이 완료되지 않았을 때 예상되는 재난에 대한 불안을 감소시켜 줄 수 있다.그러나 연구결과에 의하면 모든 강박적 행위가 불안을 똑같이 감소시켜 주지는 못한다는 것이 밝혀졌다.⇒ 치료적 접근) 체계적둔감법,사고중지기법(thought stopping),반응제지(response prevention)

③ 인지 치료적 관점 - 강박장애자들은 바람직하지 않거나 해로운 결과를 가져올 가능성이 있는 상황에서는 해로운 결과가 발생할 가능성을 과대평가한다. 강박장애자는 “어떤 일이 잘못되어 갈 수 있다면, 그렇게 될 것이다.”라는 인생관을 가지고 있다.

이러한 인지적 마음자세가 위협의 원천을 회피하도록 만들어서, 강박적 행동의 발생가능성을 증가시킨다고 한다. ⇒ 치료적 접근) 잘못된 비합리적 신념의 수정

④ 약물치료 - MAO억제제(抑制濟),tricyclics의 항우울제 약물사용,

정신과적 수술(psychosurgery),

대뇌피질 절제수술(lobotomized) => 결과가 별로 좋지 않다고 하여 거의 시술되지 않고 있음.

⇒ 정서 및 행동의 일반적 둔화현상의 부작용의 문제

Ⅲ. 사례연구

IDENTIFICATION DATA

성명 : Karen Rusa (여 / 30)     학력 : 고졸  

결혼상태 : 기혼                종교 : 카톨릭    

가족관계 : 남편, 2남 2녀

MAIN PROBLEM :

불안하고 우울하며 특정 수에 대해 집착하며 (counting rituals) 아이들의 안전을 둘러싼 강박적(intrusive)이며 반복적인 사고를 한다. 아울러 결혼생활에 불만족하며 아이들에 대한 통제력이 부족하다.

PRESENT ILLNESS :

카렌 루사는 몇 년 동안 불안과 관련된 문제를 가지고 있었으나  전문적인 도움을 구한 적이 없었다. 도움을 찾기 석달 전부터 점점 더 우울해지자 가족 주치의가 심리학적 도움을 받을 것을 제안하게 됨. 그녀는 자녀들의 안전에 대한 강박적이며 반복적인 생각들을 하였는데 종종 사고가 일어나는 상상을  떨쳐버릴 수가 없었다. (Alan의 예) 날마다 수행하는 셈하는 의식 때문에 방해를 받는다. 어떤 특별한 수들은 카렌 에게 특별한 의미를 갖는다. (grocery shopping 의 예) 카렌 자신도 이러한 의식의 비합리성을 인정하지만 그것을 수행하는 것이 훨씬 더 편하므로 그대로 유지해 왔다. 그녀의 강박적 행동과 사고에 덧붙여 그녀는 결혼생활이 만족하지 않았으며 아이들도 그녀의 통제밖에 있었다. 때때로 그녀는 가족을 버리는 상상을 하곤 하지만 자신이 그렇게 할 수 있다고 느끼지는 못했다. 도움을 찾기 전 얼마전 부터 그녀는 침실에서 혼자 울면서 시간을 보내는 경우가 많아졌다.

SOCIAL HISTORY :

1)성장배경

카렌은 이태리에서 이민 온 부모 밑에서 4자녀 중 첫째로 뉴욕에서 자랐다. 그녀의 가족은 신앙심이 깊었으며 그녀는 카톨릭에 헌신하도록 교육을 받았다. 그녀는 고등학교때 종교단체에서 운영하는 학교에 다녔으며 그녀는 아주 모범생이었다. 교회와 학교의 철저한 생활에 대한 그녀의 기억은 생생하다. 교회의 형식적 의식들은 그녀의 삶에 중요한 역할을 하였다. 이러한 교회규범을 잘 지키는 것은 그녀의 영혼의 안전을 영원히 보장할 것이며 반대로 규범을 위반하는 것은 심하게 벌을 받을 것이라고 그녀는 말했다.

2)학교생활

카렌은 8살 때 입교를 하였으며 자신이 지은 죄는 어떠한 것이라도 신부님께 고해하여야 한다고 배웠다. 만일 한가지라도 죄를 고백하지 않으면,그녀의 영혼은 영원히 지옥에 떨어질 것이라는 부모님과 선생님들의 가르침을 기억했다. 이러한 환경에서 오는 공포에도 불구하고 카렌은 한가지 죄를 고백하는 일을 빠뜨리게 되었다. 이 때문에 그녀는 몇년동안 죄책감에 빠져 있었고 처벌에 대한 악몽을 많이 꾸었다. 그후 카렌은 교회규제의 아주 사소한 부분까지 잘 지켰으나 이 치명적인 죄에 대해서는 절대로 보상을 받을 수 없을 것이라고 믿었다.

3)부모와의 관계

카렌은 그녀의 부모를 엄격한 원칙론자들로 기억했다. 그녀의 어머니는 겉보기에 집안의 질서와 청결을 주장하는 차갑고 엄격한 사람이었다.  어머니와의 관계에 대한 가장 긍정적인 카렌의 기억은 규정된 교회기능에 함께 참여하는 것이었다. 그녀는 또한 그녀의 부모님이 아이들 앞에서 서로에게 애정표현을 하는 것을 기억하지 못했다.

4)결혼생활

카렌은 고등학교를 졸업한 지 얼마 안되어, 토니(Tony)와 결혼했다. 그는 카렌 보다 두 살 더 많았으며 백화점에서 재고관리자로 일해왔다. 카렌은 토니에 대한 그녀의 관심이 부모 집의 속박으로부터 벗어나려는 욕망에서 비롯된 것이라는 사실에 놀랐다. 결혼후 두달만에 첫 아이를 임신했는데,이때 그녀는 이웃아파트에서 불행한 사건을 목격한다. 이 사고 이후, 카렌은 자신을 다치게 하는 반복적이며, 강박적인 사고를 하게 되었다. 예측할 수는 없지만 빈번한 간격으로, 창문에서 떨어진다거나, 차앞에서 걷고 있다거나 하는, 이와 유사한 위험한 행동들에 관하여 생각하곤 하였다. 물론 이러한 사고는 그녀에게 두려운 것이었지만, 이러한 생각을 하는 자신을 막을 수는 없었다. 이럴 때면 생각을 떨쳐 버리기 위해서 어릴 때 배웠던 기도를 한다. 이러한 절차는 잠시동안 성공적이지만 몇 시간이 지나면 또다시 떠오르곤 하였다. 그러나 이러한 생각은 첫 아이 출산 후 점차 사라졌다.

SYMPTOMS

첫아이 Jennifer를 출산후 9개월만에 또다시 임신하였고 그들 부부는 교외에 정원이 있는 집으로 옮기고 남편도 점원으로 일하게 되었다. 그녀는 이 집이 맘에 들었지만 옛 친구들과 헤어졌기 때문에 다소 우울했다.

이 시기에 카렌은 교회에 대해 환멸을 느끼기 시작하는데 그녀의 불쾌감은 교황 요한 13세와 바티칸 공의회에 의해 소개된 개혁에 관한 것이었다. 대부분 사람들에게는 이러한 변화가 신선했으나 카렌은 두려웠다. 왜냐하면 교회의 의식들이 그녀 삶에 커다란 역할을 해왔기 때문이다. 전통적 의식에 중요성을 약화로 교회는 카렌이 자신의 운명을 조절하는 중요한 수단을 빼앗아 버렸다.  그녀는 이러한 실행들이 매우 싫었고 결국 모두 다 교회에 나가지 않았다.

몇 년이 지나도 그녀의 상황은 별로 달라지지 않았으며 25살 때 이미 네 아이의 엄마가 되었다. 그녀는 이러한 책임이 과도하게 느껴졌고 이 시기동안 거의 불행했다. 남편과의 관계도 막다른 골목에 다다랐다. 그들은 서로 결혼생활에 만족하지 않았으나 아이들을 위해 함께 살기로 했다. 그들은 드러내놓고 싸우지는 않았으나 그들 사이에는 감춰진 긴장과 소원함이 있었다.

카렌은 집안 일을 거의 책임졌으며 토니와는 거리가 있었다. 그녀는 토니의 신체적인 애정표현을 대부분 거부했다. 부부관계도 자발적이거나 따뜻한 애정은 없었다. 카렌은 4아이 출산 후 또다시 임신이 될까봐 두려워했다. 그녀는 교회의 가르침에 위배되는 인공피임법은 사용하지 않았다. 카렌은 부부관계시에도 긴장과 불안을 느꼈으며 자위행위는 죄의식에 빠지게 했으며 이 행위에 대하여 토니와 이야기하지 않았다.

대체로 카렌은 그녀자신의 삶에 만족하지 못했으며, 만성적으로 불행했다. 그녀는 이러한 비참한 환경에 놓여 있음에도 불구하고 어떤 행동이 최악일 것이라는 공포로부터 나온 행동유형을 만들었다.

불행하기는 하지만 견딜만한 균형은 토니의 악화된 건강에 의해 방해되었다. 토니는 결국 직장을 그만두고 집에 있어야 했다. 이 시기동안 아이들에 대한 그녀의 공포는 분명 비이성적인 것이었으며 그녀는 숫자 의식을 수행하기 시작하였다. 그러나 언제부터 숫자를 세기 시작했는지 기억하지 못한다. 그녀는 의식을 수행하지 않으려고 하면, 심한 불안을 경험하고 자기 자신의 행동에 대한 통제력을 상실하기 때문에 그녀의 상황은 비참하게 느껴졌다. 결국 그녀는 전문적 도움을 받기로 했다.

DIGNOSIS AND TREATMENT

1) 儀式 행동에 관한 치료

의식은 그녀가 어릴 때 행했던 사회적으로 용인되는 종교행위나 외견상 전혀 발달되지 않은, 보다 효과적인 사회적 기술대신에 수행되는 것이다. 즉 남편에게는 비주장적이며 아이들에게는 비효율적이다. 따라서 치료의 목표는 자신의 환경을 보다 더 통제할 수 있는 대인관계의 기술을 개발시키는데 있다. 그녀가 그녀의 가족과 보다 만족스러운 관계에 효과를 가져올 수 있을 때 그녀의 증진된 자신감은 자기 통제를 성취하려는 비효율적인 시도 즉 미신적인 것으로 돌릴 필요성을 제거할 것이다.

2) 비주장적인 행동에 관한 치료

그녀는 특히 남편과의 관계에서 주장적으로 행동을 하지 못한다. 즉 그녀는 공개적으로 부정적이든 긍정적이든 감정을 표현하지 못했다. 자신의 권리를 주장하기보다는 남편의 비합리적인 요구를 들어주었다. 동시에 그녀는 매우 불안했고 화가 났으며 심지어 숫자를 통한 미묘한 방법을 찾게 되었다. 동시에, 거의 드물지만, 그녀는 남편이 그녀를 기쁘게 하는 경우라도 감사함을 표현하지 않았다. 따라서 체계적 주장훈련 프로그램을 실시하게 되었다. 그 하나는 자신이 주장적으로 행동을 할 때, 어떤 일이 일어날 것인지 그녀의 생각을 포함한 상황에 대한 인식 등에 대하여 적어보게 하는 것이고 또 하나는 역할 연습이었다. 먼저 치료자가 그녀에게 효과적인 역할을 보여주고 그 연습을 해보도록 하였다. 역할 연습을 한 후에 치료자는 그녀의 효과적인 행동에 대하여 피드백을 주었다.

3) 주장과 관련된 비합리적 공포에 대한 치료

이러한 생각은 일반적으로 모든 사람이 그녀를 사랑해야만 하고 그녀 가 자신의 권리를 주장한다면 사람들이 그녀를  거부할 것이라는 그녀의 맹신과 관련이 있다. 이러한 비합리적인 자기 진술은 주장적 행동표현을 방해한다. 따라서 치료장면에서 충분히 주장연습을 한 후에 일상생활에서도 기술을 바꿔보도록 시도했고 아울러 효과적인 자녀 관리기술도 연습했다. 그러나 처음에는 아주 쉽게 변할 수 있는 행동들에만 초점을 맞추도록 하였다.

4) 비합리적 종교에 대한 치료

교회는 여전히 그녀에게 중요한 것이었으며, 아이들이 교회에 나가지 않는 것이 큰 걱정거리였다. 이를 해결하기 위하여 카렌이 그녀의 생각과 보다 일치하며 보수적인 사제를 만나게 하였다. 이 만남을 통해 그녀는 기분이 좋았고 믿게 되었다. 또한 사제는 그녀가 받아들일 수 있는 범위에서 특수한 변화 뒤에도 합리성이 있다는 것을 설명할 수 있게 되었고 그녀는 가족과 함께 교회에 나가게 되었다.

TERMINATION

주장훈련, 부모교육, 교회활동에의 재생된 관심들은 카렌의 기분을 많이 좋아지게 하였다. 치료 3주 후에 그녀는 자신감이 생겼고 가족과의 관계가 좋아졌고 불안수준이 감소했다. 치료시 의식은 홍수(flooding)와 반응제지방법(response prevention)를 결합하여 사용하였다. 즉 격앙된 불안 상태를 계속 노출시키는 것이 카렌의 불안을 감소시키리라 믿었다. 치료는 20회 후에 끝났다. 이후 우울증도 사라지고 강박적 숫자 의식도 사라지고, 치료에서 직접적으로 다루어지지는 않았으나 토니와의 관계도 많이 좋아졌다. 이러한 결과는 6달 후에도 증명되었다.

Ⅳ. 상담 이론적 관점으로 사례연구 종합

1) 정신 분석적 관점

이러한 개념적 접근은 카렌에게 전혀 맞지 않는 것은 아니다. 그녀의 강박적인 증상은 해로운 것으로부터 아이를 보호해야 하도록 의도된 강박의식이다. 그러나 그녀의 아이들에 대한 감정은 모호하다. 그녀가 아이들에게 화를 낸다는 것이 비합리적이라는 것과 어쩌면 그녀가 아이들에게 물리적 해를 행할지도 모른다는 지점이다. 따라서 그녀는 그들을 보호한다는 데 목적을 둔 비합리적인 반응을 수행하는데 많은 시간을 보냈다. 그러나 치료절차는 통찰치료의 목적을 넘어섰다.

2)행동주의 치료

학습이론가들은 카렌의 문제를 다른 관점에서 보았는데, 두가지요인이 고려된다. 둘다 부정적 강화의 개념,즉 어떤 반응의 개연성은 그것이 혐오자극의 종결을 가져온다면 증가된다는 것을 포함한다. 예를 들어 카렌의 의식에 대한 순수한 효과를 생각해보자. 의식의 수행은 그녀가 장시간 동안 집으로부터 벗어날 수 있다는 것을 보장한다. 만일 그녀가 이웃에 커피를 마시러 간다면, 그 의식을 만족시키기 위해 그녀는 충분한 컵을 소모하고 담배를 피울 때까지 적어도 두 시간은 지날 것이다. 카렌에게 혐오스러운 경험은 주로 가족과 함께 있을 때라면, 그녀의 의식은 부정적 강화에 의해 주장되어진 조작적 반응으로 보여질 수 있을 것이다.

행동주의적 치료자는 주로 의식의 수행과 관련된 불안감소를 중점을 두는 것 같다. 카렌은 그녀가 숫자와 동시에 아이들을 생각나게 하는 행동을 할 때면 언제든지, 그녀는 불안해진다. 그녀는 적당한 상자를 세는 것으로 잠시동안 이 불안을 중화시킬 수 있었다. 따라서 이 의식은 불안 감소에 의해 유지되고 강화되었다. 이 개념은 긴장감소의 수단으로 생겨난 증상이라는 관점과 비슷하다. 이 두 가지 이론은 행동적 관점이 그녀의 불안을 그녀 아이들에게 해를 끼치려는 무의식적 충동에 직접적으로 귀인하는 것으로 보지는 않으며, 행동주의적 관점은 불안감소가 무의적으로 행동하는 방어기제에 의해 중재된 것으로 보지도 않는다.

카렌에게는 보다 효율적이며, 보다 주장적으로 아이들을 관리하게끔 가르침으로써 치료절차에 포함시켰다. 치료가 들은 그녀의 집안 생활을 보다 덜 지겨운 것으로 만들 수 있었다. 따라서 그녀 의식에 대한 중요한 한가지 부정적 강화의 원천은 사라졌다. 불행하게도 인간 행동에 대한 이러한 관점은 매우 한정되어 있다.  오로지 환경적인 사건들에 초점을 맞춤으로써, 행동주의자들은 내담자의 인지, 신념, 태도와 관련된 중요한 요인들을 무시할 수 있다. 이러한 변수들은 카렌의 문제에 있어서도 큰 역할 을 한 것으로 보인다.

3)인지적 치료

인지적 치료가 들은 사람들의 통제에 대한 인지가 불안을 이해하는데 중요한 변수라 한다. 카렌에게 있어서 종교의식은 그녀의 운명을 통제하는 중요한 수단이었다. 카렌의 숫자의식은 그녀가 어릴 때 배웠던 종교적 실천을 대치한 것이었다.

치료는 처음에 자신의 환경을 통제할 선택적 수단을 카렌에게 주어주는데 목적이 있었다.

Ⅴ. 평가

불안장애의 일반적인 증상과 치료에 대한 상담 이론적인 관점,특히 강박장애의 사례를 중심으로 살펴보았다.인간은 누구나 자기 안에 있는 이드,자아,초자아,사회적 역할에 대해 다 만족시킬 수는 없다. 그러므로 사람들은 최소한의 각각의 요구에 맞는 타협안을 찾게 되고,불안장애 환자들은 그 타협안으로 불안을 감소시키는 강박행동으로도 나타낼 수 있다.또한 인간은 느낌,사고,행동으로 구성되어 있는 유기체이므로 이것을 분리시켜서 이해될 수도 없고 치료될 수도 없다.

모든 불안장애의 원인과 치료는 한가지로만 나타나는 것은 아니다.현재까지 이러한 환자들에 대해 약물적 치료가 그 증세를 일시적으로 감소시킨다는 측면에서 그 부작용에도 불구하고 쉽게 현장에서 사용되고 있는 실정이다.이러한 문제점을 보완하기 위하여 상담장면에서 정신분석,행동치료,인지치료,인본주의적 치료는 환자의 근본적인 문제를 알고 직면하도록 한다는 측면에서 고무적이라고 생각된다.다른 증상에서도 마찬가지이지만 문제발생에 있어서 환자를 둘러싸고 있는 가족과 사회 심리적,환경적인 측면도 고려되어야 한다. 따라서 환자를 다각적인 측면에서 진단하고 상담과 정신의료적 치료접근이 함께 병행될 때  환자를 훨씬 더 이해하고 치료하는 데 도움이 되리라 믿는다.

 

 

 

출처 : 성공으로 가는 자기최면

글쓴이 : 마인드무브 원글보기

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